Adakah Pelan Kesihatan Terbaik Amerika Diserang Secara Tidak Adil?

Medicare Advantage (MA) ialah program di mana warga emas dan orang kurang upaya boleh mendaftar dalam pelan kesihatan swasta, sama seperti rancangan yang kebanyakan mereka lakukan sebagai pekerja. Program ini menduduki tempat yang benar-benar unik dalam sistem penjagaan kesihatan kami.

Terdapat hanya dua tempat dalam sistem penjagaan kesihatan kami di mana peserta menerima subsidi premium kerajaan untuk dipilih sekali setahun antara pelan insurans yang bersaing. Di dalam Pertukaran Obamacare, rancangan ada deduktibel yang sangat tinggi, rangkaian sempit yang tidak boleh diterima dan premium sangat tinggi sehinggakan hampir tiada siapa yang membeli insurans di bahagian pasaran yang tidak disubsidi sehingga Kongres mewujudkan a bailout sementara tahun lepas.

. Program Medicare Advantage, sebaliknya, telah mendaftarkan hampir separuh daripada semua orang yang layak dan mempunyai kadar kepuasan 90 peratus atau lebih tinggi.

Terdapat sebab yang baik mengapa program MA berfungsi dengan baik.

Medicare Advantage adalah satu-satunya tempat dalam keseluruhan sistem penjagaan kesihatan di mana rancangan kesihatan mengkhususkan diri dalam pelbagai keadaan kronik dan mengiklankan untuk menarik pesakit dengan keadaan tersebut. Sebaliknya, tidak ada majikan di seluruh negara yang berusaha menarik pekerja yang menghidap diabetes, penyakit jantung atau kanser. Rancangan dalam pertukaran Obamacare juga nampaknya tidak berminat dengan pendaftaran kos tinggi. Sebaliknya, rancangan ini bersama-sama dengan kebanyakan rancangan majikan nampaknya direka untuk menarik yang sihat dan mengelakkan orang sakit.

Dalam program Medicare Advantage, doktor yang mendapati perubahan dalam keadaan perubatan pesakit boleh menggunakan maklumat tersebut untuk mendapatkan bayaran premium yang lebih tinggi untuk pesakit tersebut. Ini adalah salah satu sebab mengapa rancangan MA mempunyai kepentingan kewangan sendiri dalam menemui masalah perubatan dan menyelesaikannya. Dan itulah sebabnya Medicare Advantage adalah satu-satunya tempat dalam keseluruhan sistem penjagaan kesihatan di mana rancangan kesihatan bersaing secara agresif untuk menyelesaikan masalah orang yang sakit.

kajian menunjukkan bahawa rancangan MA pada keseluruhannya menyediakan penjagaan berkualiti tinggi pada kos yang lebih rendah daripada Medicare fi untuk perkhidmatan. Sebagai contoh, satu kajian baru-baru ini mendapati bahawa rancangan MA berharga $1,704 kurang bagi setiap peserta setahun, semua perkara lain adalah sama. Menariknya, pelan penarafan tertinggi adalah dikendalikan oleh doktor dan ia tidak semestinya HMO. Kesihatan IntegraNet di Houston ialah contoh pelan yang dikendalikan oleh doktor yang mencapai skor kualiti yang sangat tinggi dan membayar yuran perkhidmatan kepada doktornya.

Warga emas biasanya boleh mendaftar dalam pelan MA untuk tidak melebihi premium Bahagian B (pesakit luar) dan Bahagian D (ubat). Ini bermakna mereka hampir mengelak $ 2,000 setahun untuk insurans medigap, yang dibelanjakan oleh benefisiari lain untuk mengisi kekosongan dalam Medicare biasa. Mereka juga menerima faedah tambahan seperti penjagaan pendengaran, penglihatan dan pergigian yang tidak terdapat dalam Medicare biasa.

Rancangan MA juga memenuhi keperluan penduduk terpinggir. Dua daripada tiga rakyat Amerika berpendapatan rendah yang layak berada dalam rancangan MA, bersama-sama dengan lebih separuh daripada semua Afrika-Amerika dan lebih daripada 60% Hispanik.

Jadi, apa masalahnya? Pada baru-baru ini pendengaran di Dewan Rakyat, saksi telah membunuh mereka. Pengkritik luar juga telah menjawab. Saya akan menangani isu ini satu persatu.

Adakah rancangan MA menafikan peserta yang mendaftar memerlukan penjagaan kesihatan?

Pengkritik menunjuk kepada laporan oleh Pejabat Inspektor Negara (OIG) Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia. Ia mendapati keadaan di mana permintaan doktor untuk kebenaran terlebih dahulu untuk ubat atau prosedur telah ditolak oleh rancangan MA, walaupun permintaan itu konsisten dengan peraturan am Medicare. Walaupun ia tidak menemui contoh pesakit yang dinafikan penjagaan yang diperlukan, laporan itu menimbulkan momok kemungkinan itu.

Walau bagaimanapun, (1) kajian hanya melihat segelintir permintaan kebenaran terdahulu (247 daripada populasi 28 juta yang mendaftar); (2) daripada ini, 95 peratus daripada permintaan telah diluluskan; dan (3) daripada yang tidak diluluskan, hanya 13 peratus (33 kes kesemuanya) dipersoalkan.

Berikut ialah masalah dengan laporan OIG. A majoriti doktor mengatakan bahawa dari 15% hingga 30% penjagaan adalah tidak perlu. Keizinan awal digunakan untuk mengelakkan prosedur yang membazir dan bahkan tidak selamat. Tambahan pula, hampir semua orang bersetuju bahawa sistem penjagaan kesihatan kita menyediakan terlalu banyak penjagaan bernilai rendah dan terlalu sedikit penjagaan bernilai tinggi. Keseluruhan sistem MA telah diwujudkan sebahagiannya untuk menangani isu itu. Jika rancangan MA melakukan perkara yang sepatutnya mereka lakukan, kami menjangkakan mereka akan menyediakan lebih sedikit daripada beberapa jenis perkhidmatan dan lebih banyak jenis lain. Untuk menilai program dengan tepat, laporan OIG perlu membandingkan rancangan MA dengan apa yang berlaku di bawah Medicare tradisional. Namun ini adalah jenis perbandingan yang tidak dilakukan oleh laporan OIG.

Adakah rancangan MA mengenakan bayaran berlebihan kepada kerajaan?

Pengkritik juga menunjuk kepada laporan oleh Suruhanjaya Penasihat Pembayaran Medicare (MedPAC, badan bebas yang menasihati Kongres). Ia mendapati bahawa penilaian masalah perubatan pesakit (“skor risiko”) adalah lebih tinggi dalam pelan MA berbanding dalam Medicare tradisional – membawa kepada pembayaran premium yang lebih tinggi. Namun ini sudah dijangka. Memandangkan rancangan MA mendapat bayaran lebih jika peserta mempunyai lebih banyak masalah kesihatan, mereka mempunyai insentif kewangan untuk mencari dan mendokumentasikan masalah perubatan. Sebaliknya, doktor bayaran untuk perkhidmatan varieti taman tidak mempunyai insentif sedemikian dan oleh itu mungkin kurang berhati-hati dalam mengekalkan rekod pesakit.

Sehingga tahap skor berisiko tinggi menjadi masalah, sebahagian daripada jawapannya ialah menjalankan audit dan rancangan kesihatan denda yang terlalu tersilap dalam pengekodan pesakit. Tindakan yang lebih drastik perlu diambil sekiranya penipuan sebenar terlibat. Perlu diingat, bagaimanapun, bahawa anggaran $ 60 bilion setahun dalam perbelanjaan Medicare hilang kerana penipuan - dan hampir semua itu adalah dalam Medicare biasa, bukan dalam rancangan MA.

Adakah kerajaan membayar terlalu banyak untuk rancangan MA?

A Kajian MedPAC menyimpulkan bahawa Medicare membayar 4% lebih daripada yang akan dibelanjakan sekiranya peserta MA berada di Medicare biasa. Walau bagaimanapun, an kajian industri membuat kesimpulan sebaliknya - bahawa Medicare membelanjakan 9% kurang. George Halvorson, bekas Ketua Pegawai Eksekutif Kaiser Permanente, memanggil kajian MedPAC sebagai "jelek," dan menyatakan bahawa rancangan MA mempunyai 35 peratus lebih sedikit hari bilik kecemasan, 40 peratus lebih sedikit hari hospital dan banyak lagi eVisit.

Malah MedPAC, dengan cara ini, mengatakan bahawa rancangan MA adalah lebih kos efektif.

Adakah rancangan MA kurang memberi perkhidmatan kepada pesakit yang mempunyai keadaan paling kritikal? Pengkritik juga menunjuk kepada laporan oleh Pejabat Perakaunan Am (GAO) mendapati bahawa pesakit dalam rancangan MA lebih berkemungkinan untuk membatalkan pendaftaran dan kembali ke Medicare biasa pada tahun terakhir kehidupan mereka. Mungkin, ini adalah titik di mana pesakit paling sakit, memerlukan penjagaan yang paling mahal.

Walau bagaimanapun, kadar penyingkiran dalam kalangan kumpulan ini hanya 4.6% berbanding 1.7% bagi peserta lain. Ini bermakna bahawa lebih daripada 95% pesakit pada tahun terakhir kehidupan tidak kembali ke Medicare biasa.

Selain itu, terdapat juga sebab yang baik mengapa pesakit yang sakit tenat mungkin berhenti mendaftar, tanpa kaitan dengan kualiti penjagaan mereka. Mereka mungkin memilih untuk memasuki hospis, contohnya, atau berpindah untuk lebih dekat dengan keluarga.

Ya, beberapa pembaharuan diperlukan.

Program MA tidak sempurna. Terdapat beberapa pembaharuan yang diperlukan, termasuk membuat pendaftaran berterusan. Pendaftar sepatutnya boleh masuk ke dalam pelan yang sesuai untuk mereka sebaik sahaja keadaan kesihatan mereka berubah, dan bukannya menunggu 12 bulan untuk tempoh pendaftaran terbuka. Tetapi pembaharuan ini dan lain-lain hanya akan menjadikan program yang baik lebih baik.

Saya akan menulis lebih lanjut mengenai perubahan ini pada masa hadapan.