Syarat insurans kesihatan untuk dipelajari semasa pendaftaran terbuka bermula

ia musim pendaftaran terbuka, masa setiap tahun apabila berjuta-juta pekerja dan pesara Amerika mesti memilih pelan kesihatan, sama ada baru atau sedia ada.

Tetapi memilih insurans kesihatan boleh menjadi usaha yang memeningkan. Pelan kesihatan mempunyai banyak bahagian yang bergerak - yang mungkin tidak menjadi tumpuan pada pandangan pertama. Dan masing-masing mempunyai implikasi kewangan untuk pembeli.

"Ia mengelirukan, dan orang ramai tidak tahu berapa banyak yang mereka mungkin perlu bayar," kata Carolyn McClanahan, seorang perancang kewangan bertauliah dan pengasas Rakan Perancang Kehidupan, yang berpangkalan di Jacksonville, Florida. Dia juga seorang doktor perubatan.

Lebih dari Kewangan Peribadi:
Sebelum menggugurkan pelan Medicare Advantage, bandingkan kos utama
Demokrat memberi amaran kepada Keselamatan Sosial, Medicare dipertaruhkan di peti undi
Berikut ialah perkara yang anda perlu tahu tentang liputan pasaran 2023

Membuat kesilapan boleh memakan kos yang tinggi; pengguna biasanya terkunci dalam insurans kesihatan mereka selama setahun, dengan pengecualian terhad.

Berikut ialah panduan kepada komponen kos utama insurans kesihatan dan cara ia boleh memberi kesan kepada bil anda.

Premium ialah jumlah yang anda bayar kepada penanggung insurans setiap bulan untuk menyertai pelan kesihatan.

Ia mungkin komponen kos yang paling telus dan mudah difahami bagi pelan kesihatan — setara dengan harga pelekat.

Purata premium untuk individu ialah $7,911 setahun — atau $659 sebulan — pada 2022, menurut sebuah melaporkan mengenai perlindungan majikan daripada Yayasan Keluarga Kaiser, sebuah organisasi bukan untung. Ia $22,463 setahun — $1,872 sebulan — untuk perlindungan keluarga.

Walau bagaimanapun, majikan sering membayar sebahagian daripada premium ini untuk pekerja mereka, sekali gus mengurangkan kos. Purata pekerja membayar sejumlah $1,327 setahun — atau, $111 sebulan — untuk perlindungan individu dan $6,106 — $509 sebulan — untuk perlindungan keluarga pada 2022, selepas memfaktorkan bahagian majikan.

Bayaran bulanan anda mungkin lebih tinggi atau lebih rendah bergantung pada jenis pelan yang anda pilih, saiz majikan anda, geografi anda dan faktor lain, menurut KFF.

Premium yang rendah tidak semestinya diterjemahkan kepada nilai yang baik. Anda mungkin tertanya-tanya untuk bil besar nanti jika anda berjumpa doktor atau membayar untuk prosedur, bergantung pada rancangan.

“Apabila anda membeli-belah untuk insurans kesihatan, orang ramai secara semula jadi membeli-belah seperti yang mereka lakukan untuk kebanyakan produk — mengikut harga,” kata Karen Pollitz, pengarah bersama program KFF mengenai perlindungan pesakit dan pengguna.

"Jika anda membeli-belah untuk kasut tenis atau beras, anda tahu apa yang anda dapat" untuk harganya, katanya. “Tetapi orang ramai tidak sepatutnya hanya membeli harga, kerana insurans kesihatan bukan komoditi.

"Rancangan mungkin agak berbeza" antara satu sama lain, tambahnya.

Ramai pekerja juga berhutang copayment — yuran dolar rata — apabila mereka melawat doktor. “Bayar bersama” ialah satu bentuk perkongsian kos dengan penanggung insurans kesihatan.

Purata pesakit membayar $27 untuk setiap lawatan ke doktor penjagaan primer dan $44 untuk melawat doktor penjagaan khusus, menurut KFF.

Pesakit mungkin berhutang perkongsian kos tambahan seperti insurans bersama, peratusan kos kesihatan yang dikongsi pengguna dengan syarikat insurans. Ini biasanya bermula selepas anda membayar deduktibel tahunan anda (konsep yang dijelaskan dengan lebih lengkap di bawah).

Kadar purata insurans bersama ialah 19% untuk penjagaan primer dan 20% untuk perkhidmatan penjagaan khusus, menurut data KFF. Penanggung insurans akan membayar 81% dan 80% yang lain, masing-masing.

Sebagai contoh: Jika perkhidmatan khusus berharga $1,000, purata pesakit akan membayar 20% — atau $200 — dan penanggung insurans akan membayar bakinya.

Bayaran bersama dan insurans bersama mungkin berbeza mengikut perkhidmatan, dengan klasifikasi berasingan untuk lawatan pejabat, kemasukan ke hospital atau ubat preskripsi, menurut KFF. Kadar dan liputan mungkin juga berbeza untuk pembekal dalam rangkaian dan luar rangkaian.

Deduktibel ialah satu lagi bentuk perkongsian kos yang biasa.

Ini ialah jumlah tahunan yang perlu dibayar oleh pengguna daripada poket sebelum penanggung insurans kesihatan mula membayar perkhidmatan.

Lapan puluh lapan peratus pekerja yang dilindungi oleh pelan kesihatan mempunyai potongan pada 2022, menurut KFF. Purata orang dengan perlindungan tunggal mempunyai potongan $1,763.

Yang boleh ditolak bercantum dengan bentuk perkongsian kos yang lain.

Berikut ialah contoh berdasarkan caj hospital $1,000. Seorang pesakit dengan potongan $500 membayar $500 pertama daripada poket. Pesakit ini juga mempunyai 20% insurans bersama, berjumlah $100 (atau, 20% daripada baki $500 tab). Orang ini akan membayar sejumlah $600 daripada poket untuk lawatan hospital ini.

Pelan kesihatan mungkin mempunyai lebih daripada satu deduktibel - mungkin satu untuk penjagaan perubatan am dan satu lagi untuk faedah farmasi, sebagai contoh, kata Pollitz.

Pelan keluarga juga boleh menilai deduktibel dalam dua cara: dengan menggabungkan agregat kos keluar dari poket tahunan semua ahli keluarga, dan/atau dengan menundukkan setiap ahli keluarga kepada deduktibel tahunan yang berasingan sebelum pelan itu meliputi kos untuk ahli tersebut.

Purata deduktibel boleh berbeza-beza mengikut jenis pelan: $1,322 dalam pelan organisasi penyedia pilihan (PPO); $1,451 dalam pelan organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO); $1,907 dalam pelan titik perkhidmatan (POS); dan $2,539 dalam pelan kesihatan yang boleh ditolak tinggi, menurut data KFF mengenai perlindungan tunggal. (Butiran jenis pelan adalah dengan lebih terperinci di bawah.)

Kebanyakan orang juga mempunyai "maksimum keluar dari poket."

Ini ialah had pada jumlah perkongsian kos yang dibayar pengguna sepanjang tahun — termasuk bayaran bersama, insurans bersama dan deduktibel.

"Penanggung insurans tidak boleh meminta anda untuk membayar bersama di doktor atau farmasi, atau memukul anda untuk lebih banyak potongan," kata Pollitz. “Itu sahaja; kamu telah memberikan paun daging kamu.”

Lebih daripada 99% pekerja dengan perlindungan tunggal berada dalam pelan dengan jumlah maksimum yang perlu dikeluarkan, menurut KFF.

Dan julatnya boleh menjadi besar: 8% pekerja dengan liputan tunggal mempunyai maksimum keluar dari poket kurang daripada $2,000, tetapi 26% mempunyai salah satu daripada $6,000 atau lebih, menurut data KFF.

Maksimum di luar poket untuk pelan kesihatan yang dibeli melalui pasaran Akta Penjagaan Mampu Milik tidak boleh melebihi $9,100 untuk individu atau $18,200 untuk keluarga pada 2023.

Penanggung insurans kesihatan merawat perkhidmatan dan kos secara berbeza berdasarkan "rangkaian" mereka.

“Dalam rangkaian” merujuk kepada doktor dan penyedia kesihatan lain yang merupakan sebahagian daripada rangkaian pilihan syarikat insurans. Penanggung insurans menandatangani kontrak dan merundingkan harga dengan pembekal dalam rangkaian ini. Ini tidak berlaku untuk pembekal "di luar rangkaian".

Inilah sebabnya mengapa perkara itu penting: Deduktibel dan maksimum keluar dari poket adalah lebih tinggi apabila pengguna mendapatkan penjagaan di luar rangkaian syarikat insurans mereka — secara amnya berjumlah kira-kira dua kali ganda jumlah dalam rangkaian, kata McClanahan.

Kadangkala tiada had langsung pada kos tahunan untuk penjagaan di luar rangkaian.

"Insurans kesihatan benar-benar adalah mengenai rangkaian," kata Pollitz.

"Liabiliti kewangan anda untuk keluar dari rangkaian boleh menjadi sangat dramatik," tambahnya. "Ia boleh mendedahkan anda kepada beberapa bil perubatan yang serius."

Sesetengah kategori pelan tidak membenarkan perlindungan untuk perkhidmatan luar rangkaian, dengan pengecualian terhad.

Sebagai contoh, pelan HMO adalah antara jenis insurans yang paling murah, mengikut kepada Aetna. Antara ganti rugi: Pelan tersebut memerlukan pengguna memilih doktor dalam rangkaian dan memerlukan rujukan daripada doktor penjagaan primer sebelum berjumpa pakar.

Begitu juga, pelan EPO juga memerlukan perkhidmatan dalam rangkaian untuk perlindungan insurans, tetapi biasanya datang dengan lebih banyak pilihan daripada HMO.

Pelan POS memerlukan rujukan untuk lawatan pakar tetapi membenarkan beberapa liputan di luar rangkaian. Pelan PPO biasanya membawa premium yang lebih tinggi tetapi mempunyai lebih fleksibiliti, membolehkan lawatan luar rangkaian dan pakar tanpa rujukan.  

"Pelan yang lebih murah mempunyai rangkaian yang lebih kurus," kata McClanahan. "Jika anda tidak menyukai doktor, anda mungkin tidak mendapat pilihan yang baik dan terpaksa keluar dari rangkaian."

Terdapat persilangan antara pelan kesihatan yang boleh ditolak tinggi dan jenis pelan lain; yang pertama biasanya membawa deduktibel lebih daripada $1,000 dan $2,000, masing-masing, untuk perlindungan tunggal dan keluarga dan dipasangkan dengan akaun simpanan kesihatan, cara berfaedah cukai untuk pengguna berjimat untuk kos perubatan masa hadapan.

Belanjawan adalah antara pertimbangan paling penting, katanya Winnie Sun, pengasas bersama dan pengarah urusan Sun Group Wealth Partners di Irvine, California, dan ahli Majlis Penasihat CNBC.

Sebagai contoh, adakah anda akan bersusah payah membayar bil perubatan $1,000 jika anda memerlukan penjagaan kesihatan? Jika ya, pelan kesihatan dengan premium bulanan yang lebih besar dan potongan yang lebih kecil mungkin menjadi pertaruhan terbaik anda, kata Sun.

Begitu juga, warga Amerika yang lebih tua atau mereka yang memerlukan banyak penjagaan kesihatan setiap tahun - atau yang menjangkakan prosedur yang mahal pada tahun akan datang - mungkin lebih baik untuk memilih pelan dengan premium bulanan yang lebih besar tetapi keperluan perkongsian kos yang lebih rendah.

Orang yang sihat yang pada umumnya tidak memaksimumkan perbelanjaan kesihatan mereka setiap tahun mungkin mendapati lebih murah secara keseluruhan untuk mempunyai pelan boleh ditolak tinggi dengan akaun simpanan kesihatan, kata McClanahan.

Pengguna yang mendaftar dalam pelan yang boleh ditolak tinggi harus menggunakan simpanan bulanan mereka pada premium untuk membiayai HSA, kata penasihat.

"Fahami dolar pertama dan potensi dolar terakhir apabila memilih insurans anda," kata McClanahan, merujuk kepada premium pendahuluan dan perkongsian kos bahagian belakang.

Setiap pelan kesihatan mempunyai "ringkasan manfaat dan perlindungan," yang membentangkan maklumat perkongsian kos utama dan butiran pelan secara seragam merentas semua insurans kesihatan, kata Pollitz.

"Saya menggesa orang ramai untuk meluangkan sedikit masa dengan SBC," katanya. “Jangan tunggu sehingga sejam sebelum tarikh akhir untuk melihat. Pertaruhannya tinggi.”

Selanjutnya, jika anda sedang menggunakan doktor atau rangkaian pembekal yang anda suka, pastikan penyedia tersebut dilindungi di bawah pelan insurans baharu anda jika anda berhasrat untuk bertukar, kata McClanahan. Anda boleh merujuk kepada direktori dalam talian dalam rangkaian syarikat insurans atau hubungi doktor atau pembekal anda untuk bertanya sama ada mereka menerima insurans baharu anda.

Rasional yang sama berlaku untuk ubat preskripsi, Sun berkata: Adakah kos preskripsi semasa anda akan berubah di bawah pelan kesihatan baharu?