Warga emas yang memilih pelan insurans Medicare swasta tidak seharusnya malu untuk menolak penafian untuk pra-kebenaran, menurut satu kajian baru.
Daripada 35 juta permintaan oleh peserta Medicare Advantage yang mendapatkan kebenaran terlebih dahulu untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan atau ubat pada 2021, dua juta daripada permintaan tersebut telah ditolak sepenuhnya atau sebahagiannya, menurut analisis baru daripada Yayasan Keluarga Kaiser (KFF), sebuah organisasi bukan untung.
Tetapi daripada 11% kes yang dipertikaikan, syarikat insurans membatalkan lebih daripada 4 dalam 5 (82%) keputusan awal mereka, menurut laporan itu.
Hasilnya menimbulkan tanda bahawa proses kelulusan mungkin menimbulkan halangan yang tidak perlu bagi pesakit untuk menerima rawatan perubatan dan menekankan bahawa warga emas mungkin ingin menghabiskan lebih banyak masa membeli-belah untuk rancangan popular ini untuk mengelakkan kerumitan ini.
"Kekerapan tinggi hasil yang menggalakkan apabila rayuan menimbulkan persoalan sama ada bahagian penentuan awal yang lebih besar sepatutnya telah diluluskan," Jeannie Fuglesten Biniek, pengarah bersekutu KFF, program mengenai Polisi Medicare dan Nolan Sroczynski, seorang penganalisis data KFF, menulis.
“Ia boleh mencerminkan permintaan awal yang gagal menyediakan dokumentasi yang diperlukan. Dalam kedua-dua kes, rawatan perubatan yang diperintahkan oleh penyedia penjagaan kesihatan dan akhirnya dianggap perlu berpotensi ditangguhkan kerana langkah tambahan untuk merayu keputusan kebenaran awal, yang mungkin mempunyai kesan negatif ke atas kesihatan penerima," penulis membuat kesimpulan.
Jangan ambil jawapan
Gelung pra-kebenaran memberi kesan terutamanya kepada orang yang mendaftar dalam rancangan Medicare Advantage, versi penjagaan terurus yang diswastakan bagi program Medicare tradisional.
Pada tahun 2022, hampir semua peserta Medicare Advantage (99%) telah didaftarkan dalam pelan yang memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk sesetengah perkhidmatan. Lazimnya, perkhidmatan kos yang lebih tinggi, seperti kemoterapi atau penginapan kemudahan kejururawatan mahir, memerlukan kebenaran terlebih dahulu, menurut kajian KFF, yang menyemak data daripada 515 kontrak Medicare Advantage, mewakili 23 juta peserta Medicare Advantage.
Kebenaran terdahulu untuk perlindungan insurans telah wujud sejak sekian lama. Ini adalah cara penanggung insurans mengawal kos mereka dengan membuat saringan untuk kononnya menyemak bahawa orang tidak diberi prosedur dan perkhidmatan yang tidak diperlukan dari segi perubatan.
"Penanggung insurans berbeza tentang cara mereka menggunakan pra-kebenaran," kata Biniek kepada Yahoo Finance. "Saya terkejut melihat berapa banyak variasi yang terdapat merentas pelan atau merentas syarikat insurans."
Sebagai contoh, kadar penafian adalah antara 3% untuk Anthem dan Humana hingga 12% untuk CVS (Aetna) dan Kaiser Permanente, penyelidik mendapati. Bahagian penafian yang dirayu adalah hampir dua kali lebih tinggi untuk CVS (20%) dan Cigna (19%) daripada purata (11%). Manakala bahagian yang jauh lebih rendah (1%) daripada penafian Kaiser Permanente telah dirayu.
Untuk menjadi jelas, sebahagian kecil (380,000) daripada prosedur dan perkhidmatan yang telah dihijau apabila pesakit ditolak hanya dilindungi sebahagiannya. Permintaan kebenaran terdahulu, misalnya, mungkin termasuk 10 sesi terapi, tetapi hanya lima yang diluluskan, penyelidik mendapati.
Namun, "orang yang melalui proses rayuan itu selalunya berjaya," kata Biniek. "Kami tidak tahu sama ada itu kerana orang yang memilih untuk merayu mempunyai kes terbaik untuk dibuat, tetapi mungkin terdapat lebih banyak peluang di sana untuk orang ramai mendapat beberapa permintaan ini akhirnya diluluskan."
Medicare Advantage vs Medicare tradisional
Walaupun Medicare tradisional jarang memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan atau ubat, tarikan besar pelan Medicare Advantage ialah mereka biasanya menyediakan beberapa perlindungan untuk faedah yang tidak termasuk dalam Medicare tradisional, seperti cermin mata, perlindungan pergigian dan kelas kecergasan.
Kira-kira satu daripada empat (24%) penerima Medicare yang mendaftar dalam pelan Medicare Advantage memetik manfaat tambahannya untuk memilih pelan mereka, menurut Insurans Kesihatan Dwitahunan The Commonwealth Fund 2022 Survey daripada 1,605 orang dewasa yang mendaftar dalam Medicare. Satu daripada lima (20%) juga menunjukkan had perbelanjaan di luar poket sebagai sebab utama pilihan mereka.
"Ini adalah salah satu pertukaran besar yang dibuat orang apabila memilih Medicare Advantage," kata Biniek.
Tetapi ramai yang melakukannya. Tahun lepas, hampir separuh daripada (48%) penerima Medicare yang layak, atau 28.4 juta orang daripada 58.6 juta penerima Medicare secara keseluruhan, telah mendaftar dalam rancangan Medicare Advantage.
Pembeli Medicare Advantage perlu bertanya tentang dasar pra-kebenaran
Oleh itu, satu cara untuk membantu mengelakkan kesusahan merayu pra-kebenaran yang dinafikan adalah untuk menyelidik keperluan tersebut antara pelan Medicare Advantage yang berbeza apabila warga emas ingin mendaftar, kata Biniek.
Sebagai sebahagian daripada pengawasannya terhadap pelan Medicare Advantage, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) menghendaki penanggung insurans ini menyerahkan data bagi setiap kontrak Medicare Advantage yang merangkumi bilangan penentuan kebenaran terdahulu yang dibuat dalam setahun, dan sama ada permintaan itu telah diluluskan. . Penanggung insurans juga dikehendaki menunjukkan bilangan keputusan awal yang telah dirayu dan hasil daripada proses tersebut.
"Laporan Kaiser tidak termasuk sebab untuk penafian, tetapi kajian lain menunjukkan bahawa kehilangan kertas kerja dan kesilapan dalam pengekodan perubatan adalah perkara biasa," Philip Moeller, pakar Medicare dan Keselamatan Sosial dan pengarang utama "Dapatkan Apa Milik Anda” siri buku tentang Keselamatan Sosial, Medicare dan penjagaan kesihatan, memberitahu Yahoo Finance.
Sebab laporan itu tidak meliputi butiran mengenai penafian: Penanggung insurans Medicare Advantage tidak perlu menunjukkan sebab penafian dikeluarkan dalam pelaporan kepada CMS, seperti sama ada perkhidmatan itu tidak dianggap perlu dari segi perubatan, dokumentasi yang tidak mencukupi disediakan atau lain-lain keperluan untuk perlindungan tidak dipenuhi, menurut penyelidik.
"Apabila ia dinafikan, mereka perlu memberitahu pesakit sebabnya," kata Biniek. "Sekiranya mereka dinafikan, adalah wajar berbincang dengan pembekal mereka dan membuat susulan dengan syarikat insurans untuk memastikan mereka memahami sebabnya."
Berita baiknya ialah Pentadbiran Biden telah mengesyorkan perubahan kepada proses kelulusan. Pada bulan Disember, CMS menerbitkan dua peraturan untuk menghendaki rancangan Medicare Advantage merombak proses elektronik yang mereka gunakan untuk meluluskan perkhidmatan dan preskripsi perubatan.
Peruntukan dalam peraturan pertama yang dicadangkan bertujuan untuk meningkatkan penggunaan proses kebenaran terdahulu elektronik, serta ketepatan dan ketelusan keputusan, dan memohon kepada Medicare Advantage dan penanggung insurans lain tertentu. The peraturan kedua yang dicadangkan menjelaskan kriteria yang boleh digunakan oleh pelan Medicare Advantage dalam menetapkan dasar kebenaran terdahulu dan tempoh masa kebenaran terdahulu adalah sah.
"Melihat ke hadapan, penanggung insurans Medicare Advantage telah dimaklumkan oleh CMS dan Kongres untuk menambah baik proses kebenaran terdahulu mereka," kata Moeller. “Maka keadaan mungkin menjadi lebih baik, tetapi sudah tentu itu sedikit keselesaan kepada orang yang tidak diberi perhatian secara tidak adil. Mesej di sini ialah rayuan berfungsi, dan orang ramai harus menolak lebih kerap terhadap keputusan yang tidak menguntungkan.”
Kerry ialah Wartawan Kanan dan Kolumnis di Yahoo Finance. Ikuti dia di Twitter @kerryhannon.
Baca berita kewangan dan perniagaan terkini dari Yahoo Finance
Muat turun aplikasi Yahoo Finance untuk Apple or Android
Ikuti Yahoo Finance pada Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, dan Youtube
Sumber: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html